132期 气切患者最大呼气压如何测量经口还是经套管口？

  气管切开患者在进行MEP测量时，通过带有气囊的气管切开套管，其产生最大呼气压力最大并且差异较小。

  “气切患者的最大呼气压如何测量”？在临床上，最大呼气压（MEP）常用来评判患者自主气道保护能力，普通成人患者，通过测压计配合患者用力呼气即可准确测得MEP。对于气管切开患者，呼气肌功能是评判其有效咳嗽的标志（MEP≥40cmH2O是拔管前的必备条件之一），其无力导致的痰液潴留是拔管失败的一个相关因素。

  但通过气囊放气堵管后经口测得最大呼气压会因为气切套管的存在（呼气阻力增加）以及气切口漏气的存在而减小；当气囊充气时，经气切口测得MEP会因为呼吸道的缩短（人工气道VS上呼吸道）跟普通成人的MEP有所差异，因此，应选择何种方式来进行测量呢？曾经就此我对此也是满怀疑问，找了些资料共大家分享。

  当气囊放气堵管后经口测量时，导管本身的存在增加了额外呼气阻力，造成了MEP低值，除此之外，气切口漏气也是也会降低所测得MEP值。

  当气囊充气情况下做测量时，因为相较于上呼吸道而言，气切套管人工气道的长度较短，阻力小，因此可能测得高MEP值。当然，在此条件下测得的PEF可能偏小，因为缺少了声门关闭对气流的加压。

  即不同的压力记录部位(即在口中或直接在造口处)和呼吸条件(即充气或放气套管)可能会影响气管切开患者中MEP的测量。

  通过气管切开和气囊充气测量能够获得更高的MEP值，其他研究的测量条件下获得的最大呼气压力的值没有统计学差。

  呼气肌在咳嗽过程的压缩和呼气阶段起及其重要的作用。因此，呼气肌功能的量化除了能通过腹部超声、肌电图之外还能够最终靠咳嗽峰值流速、最大呼气压以及胃内压来反应呼气肌的功能。

  咳嗽峰流速（peak cough flow，PCF）或呼气峰流速（peak expiratory flow，PEF）：能够正常的使用便携式肺活量计、呼气峰值流量计、呼吸机来评估PCF或PEF，其已证实在健康志愿者、神经系统疾病和机械通气患者中具有非常好的评价效果。能较好地反映患者气道的通畅性，也可用于测定大气道功能和了解呼吸肌肉力量。在ICU中，可以将峰值流量计改进为可以连接到人工气道又来测量CPEF(Cough peak expiratory flow)从而判断患者的自我气道保护功能。

  不同地区学者分别提出了各自的研究结果和预计值方程式 ，临床上可选取同地区同种族人群的正常预计值作为参考。1985年钟南山等提出的成人和儿童PEF正常预计值方程式：

  若普通机械通气患者PCF＜60L/min，神经肌肉疾病的机械通气患者PCF＜160L/min，提示可能撤机失败。不同的设备测量结果存在一定的差异，临床必须要格外注意测量的一致性和标准化。

  咳嗽时的胃内压（Pga）：测量咳嗽时的胃内压比MEP的测量更容易执行，尤其是避免了配合不佳、面部无力患者的嘴唇漏气导致结果不准确的问题。然而，尽管咳嗽Pga是腹肌力量的良好表现，与MEP与呼气食管压相比，它忽略了肋间内肌的呼气功能，除此之外，胃内测压管放置时，使用少量的局部麻醉是否会损害最大限度的自主咳嗽，同样是需要有必要注意一下的问题。

  咳嗽胃压阈值(50cmH2O)，只有达到这个阈值时产生瞬时咳嗽有效流量。

  最大呼气压(MEP)的测量是评估肌肉压力最广泛使用的测试，因为它没有不良影响，是无创的，相对容易执行。Evans JA等基于文献回顾了70岁以下成人MEP，给出了根据年龄和性别的平均值和临界值，

  气切套管判断患者是否有效廓清应产生至少40cmH2O的最大呼气压力(MEP)。

  第二：吸气肌功能的强弱，慢慢的变多的证据说明，最大呼吸压力也高度依赖于肺容量和最大压力持续的时间(峰值压力与平台压力)，因此吸气肌功能也是呼气能力的影响因素之一。

  第三：重复呼气的次数,在重复多次动作(热身过程)后对刺激神经兴奋，因此导致压力产生能力的增加。在相关研究中，在第4-5次可测得最大呼气压力，然而，目前的指导方针明确强调了这几种情况的影响，但缺乏关于怎么样处理学习效果和热身程序的明确建议，还在于缺乏证据。

  因此，在测试前应向患者解释清楚，并练习数次；在测试时注意技巧的掌握如呼气努力时压力水平至少保持2秒；在总肺活量位来测试；重复测试3-5次取最佳值。

  气管切开患者在进行MEP测量时，通过带有气囊的气管切开套管，其产生最大呼气压力最大并且差异较小。在其他方式下获得最大呼气压力的值没有统计学差异。究期原因，减少了漏气以及套管阻力。要注意的是，这类患者通常刚从机械通气中脱离，因此在进行练习训练时，需要把握疲劳和配合欠佳的之间平衡。