第112期 气切套管的封堵与拔除何时？何种方式？

  熟悉堵管拔管指标并及时识别出可进行堵管或拔管的患者，对其长期预后的改善是十分有意义的。

  虽然相较于气管插管，气管切开一方面能够有效的减少气道阻力与无效腔，另一方面极大的改善来了患者的舒适性（避免经口/经鼻插管对牙齿、口腔、声带，气道的刺激、减少了镇静药物的使用、允许吞咽和可佩带语音阀发音极大的改善患者的身心状态）。但气管切开对患者也有不利影响，尤其是其晚期并发症，虽然其发生率低，但若发生，都是较为致命的。

  因此，熟悉堵管拔管指标并及时识别出可进行堵管或拔管的患者，对其长期预后的改善是十分有意义的。

  目前，气管切开拔管的实践主要依赖于专家意见。不同的研究中有不同的气管切开拔管方案，因为这一些方法的异质性，仍然没有形成共识。在大部分研究中关于气管切开拔管的主要的因素包括患者知情同意，临床稳定性，气道通畅性，吞咽功能，意识水平，咳嗽的有效性与分泌物清除效率。

  大部分的研究中临床稳定包括无发热; 没有败血症; 或活动性感染; 血液动力学稳定性; PaCO2≤60mmHg; 无谵妄或其他精神障碍等。

  当上呼吸道狭窄进行试堵管患者有可能会出现呼吸窘迫的症状，因此，在试堵管前一定要保证患者上呼吸道的通畅。

  当怀疑上呼吸道狭窄时，可通过简易的办法来进行初步判断，当然，金标准还是内窥镜检查。

  对于怀疑有气道动态塌陷的患者，CT以及气管镜下患者配合用力呼气可有效的诊断。

  吞咽评估的方法有很多，如简易的洼田饮水实验、VFSS、FEES等，但在气管切开的患者中最便捷最常用的蓝色染料试验。

  通常的拔管要求为GCS≥8分，但在部分研究中与临床实践中，GCS＜8分的患者也成功拔管。

  大部分的研究中考虑了患者的意识水平，常用的的评估量表为格拉斯哥昏迷评分量表，即从睁眼、言语、运动三方面做评判。

  除此之外，在相关研究中将吸痰8h＜2次或更换minitrach≤2吸/天也作为分泌物清除效率良好的判断指标之一。

  有效的分泌物清除取决于患者的咳嗽功能、痰液性质以及患者黏液-纤毛运输系统的活性。

  痰液的性质评估主要是需要保持患者的湿化满意，将痰液粘稠度维持在Ⅱ度左右，以改善患者的咳嗽效率。

  在临床实践中，金属套管大部分都是直接堵管，堵管后观察患者症状、痰液清除情况及血气指标等。